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2019年3月22日 更新 印刷用ページ印刷用ページを開く
申請書ダウンロード(長寿福祉課高齢介護係)
PDF形式の申請書です。
下記のリンクよりダウンロード出来ます。
PDFファイルはこちら
介護認定資料開示依頼書(本人・親族用)
ファイルサイズ:69KB
郵送による返送をご希望の場合は返信用封筒(切手添付)を同封のうえ申請して下さい。(コピー代無料)
介護保険被保険者証等再交付申請書
ファイルサイズ:57KB
被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担限度額認定証、負担割合証の再発行の際にご提出ください。
委任状
ファイルサイズ:50KB
住み慣れた地域での在宅生活を推進するための慰労金支給・紙おむつ給付事業申請書
ファイルサイズ:75KB
要介護3以上と認定を受けた、町民税非課税世帯の在宅高齢者等であって、市貝町に住所を有し、現に同一の世帯で介護をしている方を対象とします。
※世帯内で介護保険料・町税を滞納している場合、要介護者が施設入所している場合、病院に入院している場合は対象とはなりません。
介護認定情報の提供依頼書兼確約書(介護支援専門員用)
ファイルサイズ:164KB
郵送による返送をご希望の場合は返信用封筒(切手添付)を同封のうえ申請して下さい。(コピー代無料)
高齢者用手押し車購入費助成申請書
ファイルサイズ:60KB
町内在住の65歳以上の方で、歩行の際に杖等を使用する方に対し、手押し車購入の助成を行います。(上限5,000円まで、原則年度で1回限り)
購入前、事前に申請していただく必要があります。
介護保険要介護認定申請書(新規・更新)
ファイルサイズ:124KB
介護保険サービスを利用するときは、町が行う「要介護認定」を受けましょう。
こちらの申請書を役場健康福祉課(3番窓口)までご提出ください。
介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書
ファイルサイズ:115KB
購入費支給の対象は腰掛便座、特殊尿器、入浴補助具、簡易浴槽、移動用リフトのつり具部分の5種類です。
年間10万円が上限で、その1割または2割が自己負担となります。
介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書
ファイルサイズ:87KB
生活環境を整えるための小規模な住宅改修に対して、要介護区分に関係なく上限20万円まで住宅改修費が支給されます。(自己負担1割または2割)
◎介護保険の対象となる工事
●手すりの取り付け
●段差や傾斜の解消
●滑りにくい床材・移動しやすい床材への変更
●開き戸から引き戸等への扉の取り替え、扉の撤去
●和式から様式への便器の取り替え
※事前の申請が必要になります。工事の前に保険給付の対象となるかどうかをケアマネージャー、健康福祉課の窓口までご相談ください。
住宅改修の承諾書
ファイルサイズ:46KB
申請者と住宅の所有者が異なる場合はこちらの承諾書をご提出ください。
住宅改修が必要な理由書
ファイルサイズ:199KB
介護給付費過誤申立書
ファイルサイズ:77KB
過去に国民健康保険団体連合会に介護報酬の請求を行い、審査、支払いが終了している請求明細書の内容に誤りがあった場合、事業者は保険者へ介護給付費過誤申立書を提出し、請求の実績の取り下げを行ってください。
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ダウンロードファイルはこちら
敬老会事業交付金交付申請書
ファイルサイズ:29KB
敬老会事業実施報告書
ファイルサイズ:13KB
敬老会事業交付金交付請求書
ファイルサイズ:18KB
本文終わり
掲載内容に関するお問い合わせはこちら
長寿福祉課高齢介護係
住所:321-3493 栃木県芳賀郡市貝町大字市塙1280番地
TEL:0285-68-1113
FAX:0285-68-4671