様式第3号
市貝町住民基本台帳の一部の写しの閲覧に関する誓約書

　市貝町住民基本台帳の一部の写しを閲覧するに当たり、次の事項を遵守することを誓約いたします。

1　閲覧により知り得た事項を、申出の目的以外に使用いたしません。また、第三者への提供及び公開も一切いたしません。(申出者、共同申出者、閲覧者、法人閲覧事項取扱者、個人閲覧事項取扱者、委託者)
2　閲覧により知り得た事項については、責任をもって厳重に管理し、対象となった町民のプライバシー等を侵害しないよう取り扱います。(申出者、共同申出者)
3　閲覧の際に転記した書類は、閲覧目的に利用後、責任をもって廃棄処分いたします。(申出者、共同申出者)
4　閲覧にあたっては、注意事項を厳守し、貴町職員の指示に従います。(申出者、共同申出者、閲覧者、法人閲覧事項取扱者、個人閲覧事項取扱者、委託者)
5　住民基本台帳法第11条の2第1項第1号に基づく閲覧の場合においては、成果に係る書類等を、閲覧後期日を定めて提出いたします。(申出者、共同申出者、委託者)

年　　　月　　　日　　　

　市貝町長　　　　　　　　　　　　　　様

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(法人等名称及び代表者名)　　　　　　　　　　　(自署及び押印)
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

共同申出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(法人等名称及び代表者名)　　　　　　　　　　　(自署及び押印)
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

閲覧者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(法人等名称及び代表者名)　　　　　　　　　　　(自署及び押印)
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人閲覧事項取扱者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(取扱責任者)　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(法人等名称及び代表者名)　　　　　　　　　　　(自署及び押印)
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人閲覧事項取扱者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(法人等名称及び代表者名)　　　　　　　　　　　(自署及び押印)
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委託者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(法人等名称及び代表者名)　　　　　　　　　　　(自署及び押印)
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　偽りその他不正の手段により、住民基本台帳の一部の写しの閲覧をした者は、住民基本台帳法第51条の規定により、6か月以下の懲役又は10万円以下の罰金に処せられる場合があります。
※　また、個人情報保護法により、個人情報取扱事業者が偽りその他不正の手段により個人情報を取得した場合や、不適切な個人情報の取扱いを行っている場合には、6か月以下の懲役又は30万円以下の罰金に処せられる場合があります。