様式第2号
年　　月　　日　
　市貝町長　　　　　　　　　　様
市貝町住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書
申出者	住所
(所在地)	　	　	
	氏名
(法人等名称及び代表者名)	印　
(自署及び押印)　		
共同申出者
(※共同申出者がいる場合)	住所
(所在地)	　		
	氏名
(法人等名称及び代表者名)	印　
(自署及び押印)　		
閲覧事項の利用目的	　		
　申出に係る住民の範囲	性別及び対象年齢等	　		
	町名又は字名等	　		
閲覧者	住所	　		
	氏名	　		
閲覧事項取扱者
(※法人の場合)	所属等	部署名		
活動責任者
(※調査研究等に利用する場合)	住所(又は役職名)	　		
	氏名	　		
　閲覧事項の管理方法	保管方法	　		
	廃棄方法	　		
	廃棄時期	　　　　年　　　月		
成果の取扱い
(※調査研究等に利用する場合)	公表するか否か	する・しない		
			成果書類等確認
年　月　日	
	公表の方法	　		
	公表の時期	　　　　年　　　月		
	成果に係る書類等の提出予定時期	　　　　年　　　月		
			　	
実施体制
(※調査研究等に利用する場合)	調査研究等に従事する者の所属	部署名		
	人数	　　　　　　　人		
(※委託者がいる場合)	住所
(所在地)	　		
	氏名
(法人等名称及び代表者名)	　		
　※　法第11条の2に規定する申出の場合

申出受付	添付書類	　	閲覧者本人確認	確認書類	会計	　	
　	□　法人登記簿
□　大学の委員会又は学部長による証明書
□　営業証明書等	□　プライバシーポリシー
□　様式第4号
□　プライバシーマークが付与された書類		　	□　住基カード
□　運転免許証
□　パスポート
　　(No　　　　　　　　)
□　回答書(No　　　　　)
□　健康保険証等	当初枚数　　　　　　枚	
照会確認事項等				照会確認事項等		転記枚数　　　　　　枚	
□　電話
□　口頭				□　電話
□　口頭		件数　　　　　　件	
		□　誓約書			□　社員証等	手数料　　　　　　円