様式第１号（第７条関係）

　　市貝町スズメバチの巣駆除費補助金申請書兼請求書

年　　月　　日
市貝町長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　市貝町大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
電話番号

市貝町スズメバチの巣駆除費補助金について交付されるよう、市貝町スズメバチの巣駆除費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請及び請求します。
　なお、要綱第４条の規定により、町が世帯内の町税の納付状況を調査することについて同意します。
記
　１　補助申請に関する事項内容等
申請区分	を所有している。
スズメバチの巣を駆除した場所（土地・家屋）に居住している。
を管理している。
※ 該当する方に○をしてください。	
駆除した場所	　市貝町大字　	
駆除実施日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
駆除費用（Ａ）	金　　　　　　　　円	
申請（請求）金額	金　　　　　　　　円
（Ａ)×1/2又は10,000円のいずれか少ない額、100円未満切捨て	
振込先	金融機関名	　　　　　銀行・組合
農協・信金	本店・支店
 支所・出張所	
	口座種類	普通 ・ 当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		

２　添付書類　(１) 駆除業者が発行した領収書又はその写し
　　　　　　　　(２) スズメバチの巣の位置図
　　　　　　　　(３) 駆除前と駆除後の状況を示す写真
　　　　　　　　(４) その他町長が必要と認める書類

※　申請書兼請求書は、駆除日の属する年度内に提出してください。