ア　地域包括ケアシステムの構築方針

イ　生活圏域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務に関する方針

ウ　介護事業者・医療機関・民生委員・ボランティア等の関係者とのネットワーク構築の方針

エ　第1号介護予防支援事業の実施方針

オ　介護支援専門員に対する支援・指導の実施方針

カ　地域ケア会議の運営方針

キ　町との連携方針

ク　公正・中立性確保のための方針

ケ　その他、町が独自に定める地域の実情に応じた具体的な方針

ア　介護予防・生活支援サービス事業

(ア)　訪問型サービス(第1号訪問事業)

(イ)　通所型サービス事業(第1号通所事業)

(ウ)　その他の生活支援サービス(第1号生活支援事業)

(エ)　介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)

イ　一般介護予防事業

(ア)　介護予防把握事業

(イ)　介護予防普及啓発事業

(ウ)　地域介護予防活動支援事業

(エ)　一般介護予防評価事業

(オ)　地域リハビリテーション活動支援事業

ア　介護予防ケアマネジメント業務(第1号介護予防支援事業)

イ　総合相談支援事業

ウ　権利擁護業務

エ　包括的・継続的ケアマネジメント支援業務

ア　在宅医療・介護連携推進事業

イ　生活支援体制整備事業

ウ　認知症総合支援事業

エ　地域ケア会議推進事業

ア　介護給付等費用適正化事業

イ　家族介護支援事業

ウ　その他事業

ア　総則

(ア)　目的

a　介護予防・生活支援サービス事業は、要支援者等に対して、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止及び地域における自立した日常生活の支援を実施することにより、一人ひとりの生きがいや自己実現のための取組を支援し、活動的で生きがいのある生活や人生を送ることができるように支援することを目的として実施する。

b　要支援者等の多様な生活支援のニーズに対して、旧介護予防訪問介護等により提供されていた専門的なサービスに加え住民等の多様な主体が参画し、多様なサービスを充実することにより、要支援者等に対する効果的かつ効率的な支援等を可能とし、地域の支え合いの体制づくりを推進することを目的とする。

c　本事業の目的を達成するため、事業の実施に際しては、法第115条の45第1項第1号ニに規定する第1号介護予防支援事業(以下「介護予防ケアマネジメント」という。)により、個々の要支援者等の心身の状況、その置かれている環境その他の状況(以下「心身の状況等」という。)に応じて、要支援者等の選択に基づき、適切な事業を包括的に実施するものとする。

d　介護予防・生活支援サービス事業は、介護サービス事業者、ボランティア、地縁組織、NPO法人、民生委員、シルバー人材センター等、地域における多様な主体を積極的に活用するとともに、公民館、自治会館、保健センター等、地域の多様な社会資源を積極的に活用しながら実施するものとする。

(イ)　介護予防・生活支援サービス事業の構成

(ウ)　対象者

(エ)　サービス提供の方法

a　町の職員が直接要支援者等に対して支援等を実施するもの

b　町が、法第115条の47第4項の規定により、省令第140条の69に規定する基準に適合する者に対して総合事業の実施を委託して実施するもの

c　法第115条の45の3第1項に基づき、町長が指定した事業者が要支援者等にサービスを提供した場合に、その要した費用について当該要支援者等に対して第1号事業支給費を支給するもの

d　地域において活動しているNPO法人やボランティア等に対して、要支援者等に対するサービス提供等を条件として、その立ち上げ経費や活動に要する費用に対して補助(助成)することにより事業を実施するもの

(オ)　サービスの留意点

a　(エ)bの介護予防・生活支援サービス事業の委託に当たっては、法第115条の45第1項第1号イからニまでを省令第140条の62の3第2項に規定する基準に基づき、実施するものとする(他の実施方法においても同様。)。

b　aの場合において、町は受託者より、サービス利用者の人数、利用者の氏名、被保険者番号、要支援者・事業対象者の別、提供したサービスの内容等を指定の様式により報告を受け、委託料の支払をするものとする。

c　(エ)cにおける指定事業者の指定有効期間は、省令第140条の63の7に基づき、給付における指定期間が6年であることを勘案して町が定める。なお、町境に所在する事業所等を他市町の被保険者が利用する場合には、他市町による事業者の指定について配慮しなければならない。

d　事業者が指定の申請をする際に提出する際の申請書又は書類については、町が別に定める。

e　第1号事業支給費は、指定事業者に対しては国保連合会を経由して支払うことができる。

f　(エ)dによる補助(助成)の方法で事業を実施する場合における経費は次のとおりとする。

(a)　立ち上げに係る経費

(b)　活動場所の借り上げの経費

(c)　光熱水費、サービスの利用調整を行う人件費などの間接的な費用等

g　fにおける事業実施に係る経費のうち、次に掲げるものは対象としない。

(a)　ボランティアがサービスを提供する場合の人件費

(b)　軽微な改修を除く施設の整備費用

(c)　要支援者等に対する支援等と直接関係のない従業員の募集・雇用に要する費用及び広告・宣伝に要する費用

h　gにおける事業の実施において、住民主体の自主的な取組や活動を阻害しないよう、過去に国庫補助金等から一般財源化された事業がある場合には、その事業も含めて実施することができる。

(カ)　人員・設備・運営基準

a　旧介護予防訪問介護等に相当するサービスに係る基準は、省令第140条の63の6第1号イに規定する平成30年度介護報酬改定前の指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等にかかる介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第35号。以下「旧介護予防サービス等の基準」という。)に規定する旧介護予防訪問介護等に係る規定の例により、町が定める基準による。なお、町が当該基準を定める際には、以下の点に留意するものとする。

(a)　訪問介護において創設される生活援助従事者研修の終了者について、総合事業の訪問型サービスにおいても従事することを可能とする

(b)　サービス提供責任者のうち、初任者研修課程修了者及び旧2級課程修了者は任用要件から廃止するものとする

(c)　訪問型サービスの現場での利用者の口腔に関する問題や服薬状況等に係る気付きをサービス提供責任者から町地域包括支援センター等のサービス関係者に情報共有することについて、サービス提供責任者の責務とすること

(d)　訪問型サービス事業者は、町地域包括支援センターの介護予防ケアマネジメント実施者に対して、自身の事業所のサービス利用に係る不当な働きかけを行ってはならないこと

(e)　通所型サービスにおける機能訓練指導員については、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の資格を有する機能訓練指導員を配置した事業所で6月以上勤務し、機能訓練指導に従事した経験を有するはり師、きゅう師を対象に含むものとすること

b　旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の指定事業者等によるサービスに係る人員・設備・運営の基準については、地域の実情に応じて町が定める。なお、町が当該基準を定める際に、法令により必ず遵守すべき事項については、以下による。

(a)　従事者の清潔の保持・健康状態の管理

(b)　従事者又は従事者であった者の秘密保持等

(c)　事故発生時の対応

(d)　廃止・休止の届出と便宜の提供

(キ)　単価

a　指定事業者による実施の場合の単価は次によるものとする。

(a)　旧介護予防訪問介護等に相当するサービスに係る第1号事業支給費の額(以下「サービス単価」という。)は、町において国が定める額(旧介護予防訪問介護等に係る単価(以下「介護予防訪問介護等の単価」という。))(別添1に定める単位。以下同じ。)を上限として、訪問介護員等による専門的サービスであること等を踏まえ、地域の実情に応じて定めるものとする。

(b)　町は、別添1のとおり、月当たりの包括単位とするほか、旧介護予防訪問介護等に相当するサービスや旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の指定事業者等によるサービスを組み合わせながら、自立支援につなげられるよう、利用1回ごとの単価を定めることができる。ただし、この場合には、月の合計単位が包括単位以下としなければならない。

(c)　旧介護予防訪問介護等に相当するサービスの加算・減算については、別添1に定める加算・減算について算定することができるものとし、その算定要件は、旧介護予防訪問介護等の例によるものとする。

(d)　旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の指定事業者によるサービスについては、別添1に定める加算・減算以下の単位を定めることができるほか、町独自で加算・減算を定めることができる。なお、町独自で加算を定める場合にあっては、加算も含めて介護予防訪問介護等の単価以下としなければならない。

(e)　旧介護予防訪問介護等に相当するサービスに係る1単位当たりの単価は、介護給付の訪問介護及び通所介護の地域区分の1単位当たりの単価とする。また、旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の指定事業者によるサービスに係る1単位当たりの単価は、旧介護予防訪問介護等に相当するサービスに係る1単位当たりの単価又は10円とする。

b　町は、aの指定事業者による実施との整合性の観点から、直接実施における費用の額、委託実施における委託費、補助(助成)実施における補助額の設定にあたっては、それぞれの利用者見込み数で除して得た額が、介護予防訪問介護等の単価以下の額(利用者数に応じて設定する単価にあっては、利用者1人当たりの単価が介護予防訪問介護等の単価以下の額)となるようにしなければならない。ただし、保健・医療の専門職により提供される3～6か月の短期間で行われるサービスについては、この限りではない。

(ク)　利用者負担のサービス内容・時間・基準等

a　住民主体の支援等、事業への補助の形式で実施されるサービスは、当該支援の提供団体の自主性に鑑み、町との協議において当該支援の提供主体が定めることができるものとする。

b　旧介護予防訪問介護等に相当するサービスについては、介護給付の利用者負担割合(原則1割、一定所得以上の場合は2割又は3割)等を勘案し町が定めるものとし、その下限は介護給付の利用者負担割合とする。なお、旧介護予防訪問介護等に相当するサービス以外の指定事業者によるサービスの利用者負担についても同様とするが、以下の点に留意するものとする。

(a)　利用者負担は、介護給付と同様に事業費用に対して定率とするほか、1回あたりの定額の負担とすることも可能とする。

(b)　食材料費及び調理費相当分については、介護給付と同様に利用者負担とする。

(c)　指定事業者によって提供されるサービスについては、(サ)に定める高額介護予防サービス費相当事業の対象とする。なお、それ以外のサービスについては、利用料の設定にあたり、低所得者への配慮を行うものとする。

(ケ)　給付管理

a　要支援者が総合事業を利用する場合には、予防給付の区分支給限度額の範囲内で予防給付と総合事業を一体的に給付管理するものとする。ただし、事業対象者については、指定事業者のサービスを利用する場合にのみ、原則給付管理を行うものとする。

b　aの限度額管理については、次の点に留意して町が定める。

(a)　事業対象者について給付管理を行う際は、予防給付の要支援1の区分支給限度額を目安に行うものとする。

(b)　退院直後で集中的にサービスを利用することが自立支援につながると考えられるケース等、利用者の状態によって、区分支給限度額を超える場合においては、要支援2の区分支給限度額を上限とする。

(コ)　住所地特例適用被保険者に係る費用負担

a　(エ)cに定める指定事業者による提供サービス。なお、この事業費は、国保連合会を通じて行うことを原則とする。

b　イ(エ)に定める介護予防ケアマネジメントに要する費用額。なお、この事業費は、国保連合会の一括した財政調整の仕組みを利用して行うものとする。

(サ)　高額介護予防サービス費相当事業

a　総合事業によるサービス利用に係る利用者負担の家計に与える影響を考慮し、高額介護予防サービス費に相当する事業を実施することができる。

b　対象とするサービスは、(エ)cに定める指定事業者によるサービスとする。

c　被保険者が給付と事業の両方を利用している場合は、法第51条又は法第61条に基づく給付の高額介護(予防)サービス費の支給を算定した後、高額介護予防サービス費相当の事業による支給を算定することとし、高額介護(予防)サービス費の支給計算にあたって、事業の利用による影響は与えない。なお、給付における高額介護(予防)サービス費との一体実施の観点から、所得判定及び自己負担限度額等は給付と同様に設定するものとする。

d　住所地特例対象被保険者については、町が行うものとする。

(シ)　高額医療合算予防サービス費相当事業は、次によるものとする。

a　医療保険の自己負担額を合算した額を考慮した高額医療合算介護予防サービス費に相当する事業を実施することができる。

b　対象となるサービスは、(エ)cに定める指定事業者によるサービスとする。

c　町は、被保険者が給付と事業の両方を利用している場合は、法第51条の2又は法第61条の2に基づく給付の高額医療合算介護(予防)サービス費の支給を算定した後、高額医療合算介護予防サービス費相当の事業による支給を算定することとし、高額医療合算介護(予防)サービス費の支給計算にあたって、事業の利用による影響は与えないことに留意しなければならない。なお、給付における高額医療合算介護(予防)サービス費との一体実施の観点から、所得判定及び自己負担限度額等は給付と同様に設定するものとする。

d　住所地特例適用被保険者に対する事業は、(サ)dと同様、町が行う。

(ス)　生活保護法における介護扶助、原子爆弾被爆者に対する公費助成、障害給付における介護優先の取扱いについては別途、ガイドラインを参照するものとする。

イ　各論

(ア)　訪問型サービスは、次の5つのサービス類型とする。

a　旧介護予防訪問介護に相当するサービス(以下「訪問介護員等によるサービス」という。)

(a)　このサービスは、次の3つのサービスをいう。

(i)　省令第140条の63の6第1号イに規定するサービス(旧介護予防訪問介護に相当するサービス)

(ii)　省令第140条の63の6第1号ロに規定するサービス(旧介護予防訪問介護における基準該当サービスに相当するサービス)

(iii)　省令第140条の63の6第1号ハに規定するサービス(旧介護予防訪問介護における離島等におけるサービスに相当するサービス)

(b)　対象となるサービスは、要支援者等の居宅において、介護予防を目的として、訪問介護員等により行われる入浴、排せつ、食事等の身体介護や生活援助を行うものとし、短時間の身体介護サービスも含むものとする。

(c)　実施方法は、ア(エ)cに定める事業者指定の方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準は、ア(カ)aによる。

(e)　単価は、ア(キ)aによる。

b　主に雇用されている労働者により提供される、旧介護予防訪問介護に係る基準よりも緩和した基準によるサービス(以下「訪問型サービスA」という。)は、次のものをいう。

(a)　省令第140条の63の6第2号に規定する基準又は町の定める基準に基づき、実施指針2の4(1)に規定する主に雇用されている労働者により提供される旧介護予防訪問介護に係る基準よりも緩和した基準によるサービス。

(b)　サービスの内容は、要支援者等の居宅において、介護予防を目的として、主に雇用される労働者(訪問介護員又は一定の研修受講者)が行う生活援助等のサービス。「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」(平成12年3月17日老計第10号)等旧介護予防訪問介護等のサービス内容の範囲内で、利用者の状態や地域の実情に応じたものとし、例としては次のようなものをいう。

(c)　実施方法は、原則として、ア(エ)bに定める委託又は同c(c)に定める事業者指定による方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準は、ア(カ)bによる。

(e)　単価は次のとおりとする。

(i)　事業者指定による場合は、ア(キ)aによる。

(ii)　委託による場合には、ア(キ)bにより町が定める金額とする。ただし、事業の実施にあたっては、利用者1人当たりに要する費用が、国で定める上限単価を上回らないよう事業を計画して実施するものとする。

c　有償・無償のボランティア等により提供される住民主体による支援(以下「訪問型サービスB」という。)は、次のものをいう。

(a)　町の定める基準に基づき、実施指針第2の4(1)に規定する有償・無償ボランティア等により提供される住民主体による支援

(b)　支援の内容は、要支援者等の居宅において、介護予防を目的として、主に住民ボランティア等、住民主体の自主活動として行う生活援助等の多様な支援で、例としては次のようなものをいう。

(c)　この事業の実施に当たっては、多様な高齢者の生活上の困りごとへの支援を柔軟に行う必要があり、また、住民相互による支え合いの支援を基本とする観点から、積極的に地域の高齢者自身が支援の担い手として参加できるような取組を行うものとする。

(d)　実施方法は、原則としてア(エ)dに定める補助(助成)による方法とする。

(e)　人員・設備・運営基準は、ア(カ)bによる。

(f)　単価は、ア(オ)及びア(キ)(b)を踏まえながら、支援の内容に応じて町が適切な補助単価を設定する。

d　保健・医療の専門職により提供される3～6か月の短期間で行われるサービス(以下「訪問型サービスC」という。)は次のものをいう。

(a)　町の定める基準に基づき、実施指針第2の4(1)に規定する保健・医療の専門職により提供される支援で、3～6か月の短期間で行われるサービス。

(i)　閉じこもり等の心身の状況のために通所による事業への参加が困難で、訪問による介護予防の取り組みが必要と認められる者を対象に、保健・医療専門職がその者の居宅を訪問して、その生活機能に関する問題を総合的に把握、評価し、社会参加を高めるために必要な相談・指導等を実施する短期集中予防サービス。

(ii)　当該サービスにおいては、サービス終了後も引き続き活動や参加が維持されるよう、地域の通いの場や通所型サービス等、社会参加に資する取り組みに結びつくよう配慮しなければならない。

(iii)　当該サービスは、効果的な取り組みができると判断される場合には、通所型サービスCと組み合わせて実施することができる。

(iv)　当該サービスにおける保健・医療の専門職とは、保健師、看護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、歯科衛生士等をいう。

(b)　実施方法は、ア(エ)aに定める直接実施又は同bに定める委託による方法とする。

(c)　人員・設備・運営基準は、ア(カ)bによる

(d)　単価については、サービスの内容に応じ、町が適切な単価の設定を行うものとする。なお、当該サービスについては、保健・医療の専門職が関与することを鑑み、別添1に規定する国が定める単位を上限とするものではない。

(e)　町は次の項目に留意しながら事業を行うものとする。

(i)　訪問型サービスCは、保健・医療専門職による短期集中予防サービスであることから、実績を確認しながら効果的かつ効率的な事業運営に努めるものとする。

(ii)　対象者自身が自身の生活機能の低下等について自覚を持ち、介護予防に意欲的に取組めるよう支援するものとする。

(iii)　対象者がしたい又はできるようになりたい生活行為を、興味・関心チェックシート(別添4)等を活用し、具体的な目標として明確化するものとする。

(iv)　個別的な支援を中心とする短期集中予防のサービスであることから、3か月を経過した時点で評価を行うためのサービス担当者会議等を行い、サービス終了後も引き続き社会参加に資する取組みが維持されるよう配慮するものとする。

(v)　(iv)における担当者会議等において、サービスの継続が生活行為の改善に効果的であると判断された場合には、最大6か月までサービスを継続することができるものとする。

(vi)　サービス終了後は、余暇やボランティア活動、地域の通いの場等の社会参加、一般介護予防事業、通所型サービスB等の社会参加に資する取組を継続できるよう配慮するものとする。

(vii)　町は、生活機能が低下した場合に再び相談できるよう体制を整備するものとする。

e　介護予防・生活支援サービス事業と一体的に行われる移動支援や移送前後の生活支援(以下「訪問型サービスD」という。)は、次のものをいう。

(a)　町の定める基準に基づき、実施指針第2の4(1)に規定する介護予防・生活支援サービス事業と一体的に行われる移動支援や移送前後の生活支援

(b)　サービスの内容は、次のものとする。

(i)　通院等をする場合における送迎前後の付き添い支援

(ii)　(イ)に定める通所型サービスや(2)に定める一般介護予防事業における送迎を別主体が実施する場合の送迎

(c)　実施方法は、訪問型サービスBに準じる。

(d)　人員・設備・運営基準は、訪問型サービスBに準じる。

(e)　単価は、訪問型サービスBに準じる。なお、(b)(i)に関する支援は、移送に係る直接経費は対象外とし、利用調整に係る人件費等の間接経費のみを対象とする。

(f)　(b)(ii)の支援の対象経費は、間接経費のほか、ガソリン代等送迎に係る実費、車両購入費等に対する補助等、具体的な対象経費については、費用の効率性の観点から町が別に定める。

(イ)　通所型サービスは、次の4つのサービス類型とする。

a　旧介護予防通所介護に相当するサービス(以下「通所介護事業者の従事者によるサービス」をいう。)

(a)　このサービスは、次の3つのサービスをいう。

(i)　省令第140条の63の6第1号イに規定するサービス(旧介護予防通所介護に相当するサービス)

(ii)　省令第140条の63の6第1号ロに規定するサービス(旧介護予防通所介護における基準該当サービスに相当するサービス)

(iii)　省令第140条の63の6第1号ハに規定するサービス(旧介護予防通所介護における離島等におけるサービスに相当するサービス)

(b)　サービスの内容は、要支援者等について、介護予防を目的として、施設に通わせ、当該施設において、一定の期間、入浴、排せつ、食事等の介護等の日常生活上の支援及び機能訓練を行うものとする。

(c)　実施方法は、ア(エ)cに定める事業者指定の方法による。

(d)　人員・設備・運営基準は、ア(カ)aによる。

(e)　単価は、ア(キ)aによる。

b　主に雇用されている労働者により又は労働者とともにボランティアが補助的に加わった形により提供される旧介護予防通所介護に係る基準よりも緩和した基準によるサービス(以下「通所型サービスA」という。)は、次のものをいう。

(a)　省令第140条の63の6第2号に規定する基準又は町の定める基準に基づき、実施指針第2の4(2)に規定する主に雇用されている労働者により又は労働者とともにボランティアが補助的に加わった形により提供される旧介護予防通所介護に係る基準よりも緩和した基準によるサービス

(b)　高齢者の閉じこもり予防や自立支援に資する通所事業で、例としては次のようなものをいう。

(c)　実施方法は、原則としてア(エ)bに定める委託又は同cに定める事業者指定による方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準は、ア(カ)bによる。

(e)　単価は、(ア)b(e)に準じる。

c　有償・無償のボランティア等により提供される住民主体による支援(以下「通所型サービスB」という。)は、次のものをいう。

(a)　町の定める基準に基づき、実施指針第2の4(2)に規定する有償・無償のボランティア等により提供される住民主体による支援

(b)　支援の内容は、住民主体による要支援者等を中心とした定期的な利用が可能な自主的な通いの場づくりで、例としては次のようなものをいう。

(c)　実施方法は、原則として、ア(エ)dに定める補助(助成)による方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準は、ア(カ)bによる。

(e)　単価は、ア(オ)及びア(キ)bを踏まえ、支援の内容に応じ、町が適切な補助単価を設定する。

d　保健・医療の専門職により提供される3～6か月の短期間で行われるサービス(以下「通所型サービスC」という。)は、次のものをいう。

(a)　町の基準に基づき、実施指針第2の4(2)に規定する保健・医療の専門職により提供される支援で、3～6か月の期間で行われるサービス

(b)　サービスの内容は、個人の活動として行う排せつ、入浴、調理、買物、趣味活動等の生活行為に支障のある者を対象に、保健・医療の専門職が、居宅や地域での生活環境を踏まえた適切な評価のための訪問をした上で、おおよそ週1回以上、生活行為の改善を目標とした効果的な介護予防プログラムを実施するものとし、次の点に留意するものとする。

(i)　サービスの提供の際、単に高齢者の運動機能や栄養といった心身機能にだけアプローチするのではなく、高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチを含めたバランスのとれたものとし、サービス利用の結果、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加につなげるよう留意するものとする。

(ii)　サービスの終了後も引き続き活動や参加が維持されるよう、地域の通いの場等への参加に結びつくよう配慮するものとする。

(iii)　効果的な取り組みができると判断される場合には、訪問型サービスCと組み合わせて実施することができるものとする。

(iv)　当該サービスにおける保健・医療専門職とは、保健師、看護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、歯科衛生士等をいう。

(c)　実施の方法は、ア(エ)aに定める直接実施又は同bに定める委託による方法とする。

(d)　人員・設備・運営基準は、ア(カ)bによる。

(e)　単価については、サービスの内容に応じ、町が適切な設定をするものとする。なお、当該サービスについては、保健・医療の専門職が関与することを鑑み、別添1に規定する国が定める単価を上限とするものではない。

(f)　町は次の項目に留意しながら事業を行うものとする。

(i)　通所型サービスCは、保健・医療専門職による短期集中予防サービスであることから、実績を確認しながら効果的かつ効率的な事業運営に努めるものとする。

(ii)　対象者自身が自身の生活機能の低下等について自覚を持ち、介護予防に意欲的に取り組めるように支援するものとする。

(iii)　対象者がしたい又はできるようになりたい生活行為を、興味・関心チェックシート(別添4)等を活用し、具体的な目標として明確化するものとする。

(iv)　居宅を訪問し、支障をきたしている生活行為の原因を、居宅や地域での生活環境を踏まえ、適切にアセスメントし、課題の抽出をするものとする。

(v)　支障をきたしている生活行為の改善のための運動器の機能向上・栄養改善・口腔機能向上等のプログラム、ADLやIADLの動作練習、集団的に取り組むことにより効果を増す介護予防教育等を必要に応じて組み合わせて実施するものとする。この場合、適切な段階において居宅を訪問しADLやIADLの実施状況をモニタリングするものとする。

(vi)　個別的な支援を中心とする短期集中予防サービスであることから、3か月を経過した時点で評価を行うためのサービス担当者会議等を開催し、サービス終了後も引き続き社会参加に資する取組が維持されるよう配慮するものとする。

(vii)　(iv)における担当者会議等において、サービスの継続が生活行為の改善に効果的であると判断された場合には、最大6か月までサービスを継続することができるものとする。

(viii)　サービス終了後は、余暇やボランティア活動、地域の通いの場等の社会参加、一般介護予防事業、通所型サービスB等の社会参加に資する取組を継続できるよう配慮するものとする。

(ix)　町は、生活機能が低下した場合再び相談ができるよう体制を整備するものとする。

(ウ)　その他生活支援サービス

a　このサービスは、法第115条の45第1号ハに規定するサービスをいう。

b　サービスの内容は、要支援者等の地域における自立した日常生活の支援のための事業であり、訪問型サービスや通所型サービスと一体的に行われる場合に効果があると認められるものとし、次のようなサービスをいう。

(a)　栄養改善を目的とした配食や一人暮らし高齢者に対する見守りとともに行う配食等

(b)　定期的な安否確認及び緊急時の対応、住民ボランティア等が行う訪問による見守り

(c)　その他、訪問型サービス及び通所型サービスの一体的提供等地域における自立した日常生活の支援に資するサービスとして町が定める生活支援

c　実施方法は、原則として、ア(エ)aに定める町による直接実施、同bに定める委託又は同dに定める補助(助成)によるものとする。

d　人員・設備・運営基準は、ア(カ)bによる。

e　単価は、町がサービスの内容に応じて適切に定める。

(エ)　介護予防ケアマネジメント

a　この事業は、法第115条の45第1号ニに規定するサービスをいう。

b　介護予防ケアマネジメントは、要支援者等から依頼を受けて、介護予防及び日常生活支援を目的として、その心身の状況、置かれている環境その他の状況に応じて、その選択に基づき、訪問型サービス、通所型サービス、その他生活支援サービスのほか、一般介護予防や町の独自施策、市場において民間企業により提供される生活支援サービスも含め、要支援者等の状態等にあった適切なサービスが包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行う事業とする。

c　基本的な考え方は、次のとおりとする。

(a)　介護予防ケアマネジメントは、介護予防の目的である「高齢者が要介護状態になることをできる限り防ぐ」「要支援・要介護状態になっても状態がそれ以上に悪化しないようにする」ために、高齢者自身が地域における自立した日常生活を送ることができるよう支援するものであり、基本的なケアマネジメントのプロセスに基づくものであること。

(b)　地域において、高齢者が健康を維持し、改善可能な場合は適切な支援を受けて改善に向かい、医療や介護、生活支援等を必要とする状態になっても住み慣れた地域で暮らし、その生活の質を維持・向上させるためには、高齢者一人ひとりが自分の健康増進や介護予防についての意識を持ち、自ら必要な情報にアクセスするとともに、介護予防、健康の維持・増進に向けた取組を行うことが重要となること。

(c)　介護予防ケアマネジメントは、介護予防支援と同様、地域包括支援センターが要支援者等に対するアセスメントを行い、その状態や置かれている環境等に応じて、目標を設定し、その達成に向けて介護予防の取り組みを生活の中に取り入れ、自ら実施、評価できるよう支援するものであること。

(d)　高齢者自身が、地域で何らかの役割を果たせる活動を継続することにより、日常生活上の何らかの困りごとに対して、心身機能の改善だけではなく、地域の中で生きがいや役割を持って生活できるような居場所に通い続ける等、「心身機能」「活動」「参加」の視点を踏まえた内容となるよう要支援者等の選択を支援していくことも重要であること。

(e)　介護予防ケアマネジメントについては、適切なアセスメントの実施により、利用者の状況を踏まえた目標を設定し、利用者本人がそれを理解した上で、その達成のために必要なサービスを主体的に利用して、目標の達成に取り組んでいけるよう、具体的に介護予防・生活支援サービス事業等の利用について検討し、ケアプランを作成するものとする。

d　介護予防ケアマネジメントの類型と考え方

(a)　ケアマネジメントA(介護予防支援と同様のケアマネジメント)は、次のとおりとする。

(i)　主に訪問型サービス又は通所型サービスにおいて指定事業者のサービスを利用するケースや、訪問型サービスC、通所型サービスCを組み合わせた複数のサービスを利用するケース等に対して地域包括支援センターがアセスメント(課題分析)によってケアプラン原案を作成し、サービス担当者会議を経て決定するものとする。

(ii)　利用者との面接によるモニタリングについては、少なくとも3か月毎に行い、利用者の状況等に応じてサービスの変更を行うことが可能な体制をとっておくものとする。

(b)　ケアマネジメントB(サービス担当者会議やモニタリングを省略したマネジメント)は、次のとおりとする。

(i)　マネジメントAやC以外のケースであり、緩和した基準によるケアマネジメントとして、サービス担当者会議等を省略したものとする。

(ii)　アセスメント(課題分析)からケアプラン原案作成までをケアマネジメントAと同様に地域包括支援センターが作成し、間隔をあけて必要に応じてモニタリング時期を設定し、評価及びケアプランの変更等を行う簡略化したケアマネジメントを行う。

(c)　ケアマネジメントC(基本的にサービス利用開始時のみ行うケアマネジメント)は、次のとおりとする。

(i)　主にケアマネジメントの結果、事業の実施方法が補助に該当するようなサービスや配食等のその他生活支援サービス又は一般介護予防事業の利用につなげるケースであって、緩和した基準によるケアマネジメントとして、基本的にサービス利用開始時のみ行うものとする。

(ii)　初回のみ、簡略化したケアマネジメントのプロセスを実施し、ケアマネジメントの結果(「本人の生活の目標」「維持・改善すべき課題」「その課題の解決への具体的対策」「目標を達成するための取組」等を記載)を利用者に説明し、理解を得た上で、住民主体の支援の利用等を継続するものとする。なお、その後は、地域包括支援センターによるモニタリングは行わない。

(iii)　利用者の状況の悪化や、利用者からの相談があった場合に、地域包括支援センターによるケアマネジメントに移行するものとする。

e　実施方法は、原則としてア(エ)aに定める直接実施又は同bに定める委託による方法とする。

f　実施担当者(実施体制)は、次によるものとする。

(a)　介護予防ケアマネジメントは、利用者本人が居住する地域包括支援センターにおいて実施するものとし、次の職種が協働して行うものとする。

(i)　保健師

(ii)　社会福祉士

(iii)　主任介護支援専門員

(iv)　介護支援専門員等の指定介護予防支援業務を行っている職員

(b)　地域包括支援センターは、包括的支援事業全体の円滑な実施を考慮し、介護予防ケアマネジメントの一部を指定居宅介護支援事業所に委託し、当該事業所の介護支援専門員によって実施することができる。

(i)　地域包括支援センターが、すべての介護予防ケアマネジメントを実施する。

(ii)　居宅介護支援事業所に委託する場合において、初回の介護予防ケアマネジメントは、地域包括支援センターが行い、(1クール終了後の)ケアプランの継続、変更の時点以後は、居宅介護支援事業所が行い、適宜地域包括支援センターが関与する。

(iii)　居宅介護支援事業所が多くのケースについて介護予防ケアマネジメントを行う場合においても、初回の介護予防ケアマネジメント実施時に地域包括支援センターが立ち会うよう努めるとともに、地域ケア会議等を活用しつつ、その全てに関与する。

g　単価については、次のとおりとする。

(a)　ケアマネジメントAは、省令第140条の63の2第1号ロに規定する額を単価とし、指定介護予防支援と同様に別添1に定める単価を踏まえて町が定める。

(b)　ケアマネジメントBは、別添1の単価を下回る単位を町が定めることができる。

(c)　ケアマネジメントCは、初回のみのケアマネジメントとし、サービス提供開始月についてのみ、ケアマネジメントAの単価を踏まえた単価を町が定めるものとし、以降の費用は発生しないものとする。

h　加算・減算はア(キ)a(c)に準じる。

i　実施の手順は、次のとおりとする。

(a)　介護予防ケアマネジメントは、「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」(平成18年厚生労働省令第37号)の「第4章　介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」及び「介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)の実施及び介護予防手帳の活用について」(平成27年6月5日厚生労働省老健局振興課長通知)を参照の上、実施するものとする。

(b)　具体的な事業実施に当たっては、別添2の様式1から様式4までの様式のほか、町が定める様式を活用し、適切にケアマネジメントを実施するものとする。

ア　総則

(ア)　目的

a　一般介護予防事業は、町の独自財源で行う事業や地域の互助、民間サービスとの役割分担を踏まえつつ、高齢者を年齢や心身の状況等によって分け隔てることなく、住民主体の通いの場を充実させ、人と人のつながりを通じて、参加者や通いの場が継続的に拡大していくような地域づくりを推進するとともに、地域においてリハビリテーションに関する専門的知見を有する者を活かした自立支援に資する取組を推進し、要介護状態になっても生きがい・役割をもって生活できる地域を構築することにより、介護予防を推進することを目的とする。

b　aにおいて町は、その目的を達成するため、一般介護予防事業を構成する介護予防把握事業、介護予防普及啓発事業、地域介護予防活動支援事業、一般介護予防事業評価事業及び地域リハビリテーション活動支援事業の5事業のうち、必要な事業を組み合わせて、地域の実情に応じて効果的かつ効率的に実施するものとする。

(イ)　対象者は次のとおりとする。

a　町の第1号被保険者全ての者及びその支援のための活動に関わる者を対象とする。ただし、住民主体の通いの場に65歳未満の住民が参加し、ともに介護予防に取組むことを妨げない。

b　aにおける介護予防に資する住民主体の通いの場への参加者数は、高齢者人口の概ね1割を目安として、地域の実情に応じて町が定める。

イ　各論

(ア)　介護予防把握事業は、次に掲げる方法等により、地域の実情に応じ、効果的かつ効率的に収集した情報等を活用し、閉じこもり等の何らかの支援を要する者を早期に把握し、住民主体の介護予防活動へつなげることを目的に実施する。

a　要介護認定及び要支援認定の担当係との連携による把握

b　訪問活動を実施している保健センター、町社会福祉協議会等との連携による把握

c　医療機関からの情報提供による把握

d　民生委員等地域住民からの情報提供による把握

e　地域包括支援センターの総合相談支援業務との連携による把握

f　本人、家族等からの相談による把握

g　特定健康診査等を実施している保健センターとの連携による把握

h　その他、何らかの支援を要する者を把握するために訪問を行うなど、町が適当と認める方法による把握

(イ)　介護予防普及啓発事業は、概ね次のようなものとするが、町が介護予防に資すると判断した内容を地域の実情に応じて効果的かつ効率的に実施するものとし、実施に際して、特に必要と認められる場合には、リフトバス等による送迎を行うことができるものとする。

a　介護予防に資する基本的な知識を普及啓発するためのパンフレット等の作成及び配布

b　介護予防に資する基本的な知識を普及啓発するための有識者等による講演会や相談会等の開催

c　介護予防の普及啓発に資する運動、栄養、口腔等に係る介護予防教室等の開催

d　介護予防に関する知識又は情報、各対象者の介護予防事業実施の記録等を管理するための媒体(介護予防手帳等)の配布

(ウ)　地域介護予防活動支援事業は、年齢や心身の状況等によって高齢者を分け隔てることなく、誰でも一緒に参加することのできる介護予防活動の地域展開を目指し、町が介護予防に資すると判断する住民主体の通いの場等の活動を地域の実情に応じて効果的かつ効率的に支援することを目的として実施する。

(ウ)―2　(ウ)において、介護予防に資する住民主体の通いの場は、週1回以上の開催を基本とし、開催箇所数は人口1万人に概ね10か所を目標として、地域の実情に応じて町が定める。なお、以下の内容を組み合わせて支援することができる。

a　介護予防に関するボランティア等の人材を育成するための研修

b　介護予防に資する多様な地域活動組織の育成及び支援

c　要介護者等に対する介護予防に資する介護支援ボランティア活動を行った場合に、当該活動実績を評価した上で、ポイントを付与する活動等、社会参加活動を通じた介護予防に資する地域活動の実施

(エ)　一般介護予防事業評価事業は、次のものをいう。

a　介護保険事業計画において定める目標値の達成状況等の検証を通じ、一般介護予防事業を含め、地域づくりの観点から総合事業全体を評価し、その評価に基づき事業全体の改善を目的とする。

b　aにおいて、地域の実情を把握するための調査の実施にあたっては、介護保険事業計画の評価等を行う上で必要な項目を適切に選定し、調査結果に基づいて評価を行い、計画の見直しを行うものとする。また、調査結果については、介護予防普及啓発事業の活用をする等、住民への情報提供に留意しなければならない。

c　実施方法は、事業評価を年度ごとに、別添5の「総合事業の事業評価」により、プロセス評価を中心に実施するとともに、アウトカム指標についても評価に努める。

(オ)　地域リハビリテーション活動支援事業は、次のとおりとする。

a　事業内容は、概ね次のようなものとし、町が地域における介護予防の取組を機能強化する効果があると判断した内容を地域の実情に応じて効果的かつ効率的に実施するよう努めるものとする。

(a)　住民への介護予防に関する技術的助言

(b)　介護職員等(介護サービス事業所に従事する者を含む。)への介護予防に関する技術的助言

(c)　地域ケア会議やサービス担当者会議におけるケアマネジメント支援

a―2　事業の実施に際しては、リハビリテーションに関する専門的知見を有する者が、高齢者の有する能力を評価し、改善の可能性を助言する等、地域包括支援センターと連携しながら、通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当者会議、住民運営の通いの場等の介護予防の取組を総合的に支援するものとする。

b　実施担当者は、リハビリテーションの理念を踏まえて、「心身機能」「活動」「参加」のそれぞれの要素にバランスよくアプローチすることのできる能力を有する以下の者が実施するものとする。

(a)　理学療法士

(b)　作業療法士

(c)　言語聴覚士

(d)　その他この事業を実施するための能力を有する者

ア　初期段階の相談対応は、本人、家族、近隣の住民、地域のネットワーク等を通じた様々な相談を受けて、的確な状況把握等を行い、専門的・継続的な関与又は緊急の対応の必要性を判断するものとする。

イ　アの場合、適切な情報提供を行うことにより、相談者自身が解決することができると判断した場合には、相談内容に即したサービス又は制度に関する情報提供、関係機関の紹介等を行うものとする。

ウ　継続的・専門的な相談支援は、ア及びイの対応により、専門的・継続的な関与又は緊急の対応が必要と判断した場合には、より詳細な情報収集を行い、個別の支援計画を策定するものとする。また、この支援計画に基づき、適切なサービスや制度につなぐとともに、定期的に情報収集を行い、期待された効果の有無を確認するものとする。

ア　地域ケア会議(地域個別ケア会議及び地域ケア推進会議)については、包括的支援事業の対象とする。

イ　地域ケア会議の実施に係る費用については、第25条に規定する地域ケア会議推進事業に係る費用とする。

ア　以下の(ア)から(ウ)までの内容を踏まえ、多様な主体による多様な取組のコーディネート業務を実施することにより、地域における一体的な生活支援等サービス提供体制の整備を推進するものとする。

(ア)　資源開発(地域に不足するサービスの創出、サービスの担い手の養成、高齢者等が担い手として活動する場の確保等)

(イ)　ネットワーク構築(関係者間の情報共有、サービス提供主体間の連携の体制づくり等)

(ウ)　ニーズと取組のマッチング(地域の支援ニーズとサービス提供主体の活動のマッチング等)

イ　コーディネートの実施は、町全域を対象とした次の事業とする。

(ア)　地域のニーズと資源の状況の見える化、問題提起

(イ)　地縁組織等多様な主体への協力依頼等の働きかけ

(ウ)　関係者のネットワーク化

(エ)　目指す地域の姿・方針の共有、意識の統一

(オ)　生活支援の担い手の養成やサービスの開発(担い手を養成し、組織化し、担い手を支援活動につなげる機能)

(カ)　ニーズとサービスのマッチング

ウ　配置については、地域包括支援センターとの連携を前提とした上で、地域の実情に応じた多様な配置とすることができるものとする。

エ　資格・要件については、地域における助け合いや生活支援等サービスの提供実績のある者又は中間支援を行う団体等であって、地域でコーディネート機能を適切に担うことができる者とする。

オ　エにおける者として、市民活動への理解があり、多様な理念をもつ地域のサービス提供主体と連絡調整できる立場の者であって、国や県が実施する研修を終了した者(或いは、それと同等の経験を持つ者)、また、自己が属する組織の活動の枠組みを超えた視点、地域の公益活動の視点、公平中立な視点を有する者を望むものとする。

ア　生活支援等サービスの体制整備に向けて、多様な主体の参画が効果的な取組につながることから、町が主体となって、コーディネーターと生活支援等サービスの多様な提供主体等が参画する定期的な情報の共有・連携強化の場を設置することにより、多様な主体間の情報共有及び連携・協働による体制整備を推進することを目的とする。

イ　協議体の役割は、次のとおりとする。

(ア)　コーディネーターの組織的な補完

(イ)　地域ニーズ、既存の地域資源の把握、情報の見える化の推進(実態調査の実施や地域資源マップの作成等)

(ウ)　企画、立案、方針策定を行う場(生活支援等サービスの担い手養成に係る企画等を含む。)

(エ)　地域づくりにおける意識の統一を図る場

(オ)　情報交換の場、働きかけの場等

ウ　設置主体は、町とする。ただし、類似のネットワークの枠組みの活用も踏まえ、地域のネットワーク化を図りながら設置するものとする。

エ　協議体の構成は、町、地域包括支援センター等の行政機関、コーディネーターのほか、NPO法人、社会福祉法人、社会福祉協議会、地縁組織、協同組合、民間企業、ボランティア団体、介護サービス事業者、シルバー人材センター等の地域の関係者のほか、地域の実情に応じて適宜参画者を募るものとする。また、介護保険制度でのサービスのみならず、町実施事業や民間市場、或いは地域の支え合いで行われているサービスを含めて町内の資源を把握し、保険外のサービスの活用を促進しつつ、互助を基本とした生活支援等サービスが創出されるような取組を積極的に進めるために、地域の実情、ニーズに応じて配食事業者、移動販売事業者、移動支援団体等、地域の高齢者の生活を支える上で必要不可欠な民間企業等の参画も募るよう努めるものとする。

ア　本事業を効果的に実施するため、企画段階や支援の担い手として、積極的に高齢者を含めた地域住民の参加を促していくこととする。

イ　本事業に関して、以下のような取組を実施することができるものとする。

a　協議体の設置に向けた生活支援等サービスの充実に関する研究会等の立ち上げや開催。

b　研究会や協議体等が中心となって実施する地域資源の実態調査等の情報収集

c　生活支援等サービスに係るボランティア等の担い手を養成するための研修等の実施。なお、当該研修は、町が単独で実施するものを対象とする。

ウ　コーディネーターは、生活困窮者対策の相談支援員、主任相談支援員や社会福祉協議会のコミュニティーソーシャルワーカー(地域福祉コーディネーター)等他の職種とも連携し、地域のネットワークを活かして取り組むものとし、必要に応じて他の職種と兼務することができるものとする。

エ　協議体の設置は、コーディネーターと同様、町の実情に応じて様々な手法により設置することができるものとする。ただし、今後の地域の生活支援等サービスのニーズ等に臨機応変に対応するため、協議体の構成参画者については、柔軟に変更できる仕組みとする。

オ　町は、生活支援等サービスに係る体制整備の進捗状況を把握しながら計画的に取り組むため、必要に応じて事業の評価や効果測定を行うものとする。

ア　支援チームは、地域包括支援センター、認知症疾患医療センターを含む病院・診療所等に配置することとし、認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師の指導の下、複数の専門職が家族の訴え等により認知症が疑われる人や認知症の人(以下「訪問支援対象者」という。)及びその家族を訪問、観察・評価、家族支援等の初期の支援を包括的、集中的に行い、自立生活のサポートを行うものとする。

イ　支援チームは、地域包括支援センター職員や町保健師、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、認知症サポート医養成研修修了者(以下「認知症サポート医」という。)、認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師、認知症疾患医療センター職員、介護事業者との連携を常に意識し、情報が共有できる仕組みを確保するものとする。

ウ　認知症初期集中支援チーム員(以下「チーム員」という。)の構成は、次の(ア)を満たす専門職2名以上、(ウ)を満たす専門医(第3号イ(エ)において単に「専門医」という。)1名の計3名以上の専門職で構成する。

(ア)　以下の要件を満たすaからhのうち、iの要件を満たす者2名以上とする

a　保健師

b　看護師

c　準看護師

d　作業療法士

e　歯科衛生士

f　精神保健福祉士

g　社会福祉士

h　介護福祉士

i　認知症ケアや在宅ケアの実務・相談業務等に3年以上携わった経験がある者

(イ)　チーム員は、国が定める「認知症初期集中支援チーム員研修」を受講し、必要な知識・技能を修得するものとする。ただし、やむを得ない場合には、国が定める研修を受講したチーム員が受講内容をチーム内で共有することを条件として、同研修を受講していないチーム員の事業参加も可能とする。

(ウ)　日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師のいずれかに該当し、かつ認知症サポート医である者。ただし、前記医師の確保が困難な場合には、当分の間、次の医師も認めることとする。

a　日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師であって、今後5年間で認知症サポート医研修を受講する予定のある者

b　認知症サポート医であって、認知症疾患の診断・治療に5年以上従事した経験を有する者(認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っている場合に限る。)

エ　チーム員の役割は、次のとおりとする。

(ア)　ウ(ア)を満たす専門職は、目的達成のため、訪問支援対象者の認知症の包括的観察・評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。

(イ)　ウ(ウ)を満たす専門医は、他のチーム員をバックアップし、認知症に関して専門的見識から指導・助言等を行う。また、必要に応じてチーム員とともに訪問し相談に応需する。なお、訪問する場合のチーム員数は、初回の観察・評価の訪問は原則として医療系職員と介護系職員それぞれ1名以上の計2名以上で訪問することとする。

(ウ)　観察・評価票の記入は、チーム員である保健師又は看護師が行うことを基本とするが、チーム員でない地域包括支援センター、認知症疾患医療センター等の保健師又は看護師が訪問した上で行うことも可能とする。

オ　認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置等について、町は実施主体として、次の体制を講じるものとする。

(ア)　医療・保健・福祉に携わる関係者等から構成される「認知症初期集中支援チーム検討委員会」(以下「検討委員会」という。)を設置するとともに、検討委員会が関係機関・団体と一体的に当該事業を推進していくための合意が得られる場となるよう努めなければならない。

(イ)　支援チームと医療関係者との連携を図るため、認知症疾患医療センターや地元医師会との事前協議や主治医(かかりつけ医)に対する連絡票等情報の共有化に向けたツールの作成やそれを用いた地域の連携システムの構築を図るものとする。

ア　医療サービス又は介護サービスを受けていない者、又は中断している者で次のいずれかに該当する者

(ア)　認知症疾患の臨床診断を受けていない者

(イ)　継続的な医療サービスを受けていない者

(ウ)　適切な介護サービスに結び付いていない者

(エ)　介護サービスが中断している者

イ　医療サービス、介護サービスを受けているが、認知症の行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者

ア　支援チームに関する普及啓発については、地域住民や関係機関・団体に対し、支援チームの役割や機能について広報活動や協力依頼を行う等、各地域の実情に応じた取り組みを行うものとする。

イ　認知症初期集中支援の実施については、次のとおりとする。

(ア)　訪問支援対象者の把握については、支援チームが必ず地域包括支援センター及び認知症疾患医療センター経由で訪問支援対象者に関する情報を入手できるように配慮するものとする。この場合、チーム員が直接訪問対象者に関する情報を知り得た場合においても、地域包括支援センター及び認知症疾患医療センターと情報の共有を図るものとする。

(イ)　情報収集及び観察・評価については、本人のほか家族等のあらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、本人の現病歴、既往歴、生活情報等に加え、家族の状況等を情報収集するものとする。また、信頼性・妥当性の検証がされた観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察・評価を行うものとする。

(ウ)　初回訪問時の支援として、認知症の包括的観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診や介護保険サービスの利用の効果に関する説明及び訪問支援対象者やその家族の心理的サポートや助言等を行うものとする。なお、この場合の時間として、おおむね2時間以内を目安とする。

(エ)　初回訪問後、訪問支援対象者後毎に、観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、専門医も含めたチーム員会議を行うものとする。また、必要に応じて、訪問支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員、町関係課の職員等の参加も求めるものとする。

(オ)　初期集中支援の実施については、医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境等の改善等の支援を行うものとする。なお、この支援は、訪問支援対象者が医療サービスや介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、概ね最長で6か月とする。

(カ)　初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、認知症疾患医療センター、地域包括支援センターの職員や担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引き継ぎを行うものとする。

a　引継ぎ後の2か月後に、サービスの利用状況等を評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行うものとする。

b　訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果、初期集中支援の内容等を記録した書類の保存年限は、5年とする。

(キ)　支援実施中の情報の共有については、訪問支援対象者の情報を地域包括支援センター等の関係機関が把握した場合には、認知症初期集中支援チーム及び認知症疾患医療センターに情報を提供する等して情報共有を図り、事業を実施するものとする。

ウ　町は、認知症初期集中支援チーム検討会を設置し、認知症初期集中支援チーム検討会は支援チームの活動状況を検討するものとする。

ア　推進員は、地域包括支援センター、町、認知症疾患医療センター等に配置するものとし、次のいずれかの要件を満たす者を1名以上配置するものとする。

(ア)　認知症の医療や介護における専門的知識及び経験を有する医師

(イ)　保健師

(ウ)　看護師

(エ)　作業療法士

(オ)　歯科衛生士

(カ)　精神保健福祉士

(キ)　社会福祉士

(ク)　介護福祉士

(ケ)　その他認知症の介護や医療における専門的知識及び経験を有する者として町が認めた者

イ　町は、必要に応じて県と連携しながら、研修会や関係者によるネットワーク会議等の機会を通じて、推進員の活動を行う上で有すべき知識の確認と資質の向上に取り組むものとする。

ウ　医療と介護の連携を図るため、認知症サポート医、認知症疾患医療センターの専門医等の医師を嘱託医として地域包括支援センター、町等に配置し、次の活動を行うことができる。

(ア)　推進員からの相談に対する医療的見地からの助言

(イ)　認知症の人を専門医療機関につなぐための関係機関との調整

(ウ)　地域において認知症の人への支援を行う関係者の会議への出席・助言

ア　認知症の人に対し、状態に応じた適切なサービスが提供されるよう、地域包括支援センター、認知症疾患医療センターを含む医療機関、介護サービス事業者や認知症サポーター等地域において認知症の人を支援する関係者の連携を図るための取組

イ　認知症地域支援推進員を中心に地域の実情に応じて、地域における認知症の人とその家族を支援する相談支援や支援体制を構築するための取組

ウ　次の(ア)から(オ)までの事業実施に関する企画及び調整

(ア)　病院・介護保険施設等で認知症対応力向上を図るための支援事業として、病院や介護保険施設等の職員の認知症への理解を深め、対応力を高めるために、認知症疾患医療センター等の専門医等が処遇困難事例に対しては事例検討を行い個別支援を実施する。

(イ)　地域密着型サービス事業所・介護保険施設等での在宅生活継続のための相談・支援事業として、認知症の人が可能な限り住み慣れた地域で生活を続けていくために、認知症対応型共同生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、特別養護老人ホーム等が、相談員を配置し、当該事業所等が有する知識・経験・人材を活用し、在宅で生活する認知症の人やその家族に対して効果的な介護方法等の専門的な相談支援等を行う。

(ウ)　認知症の人の家族に対する支援事業として、町又は町が適当と認める者が「認知症カフェ」等を開設することにより認知症の人とその家族、地域住民、専門職が集い、認知症の人を支えるつながりを支援し、認知症の人の家族の介護負担の軽減等を図る。

(エ)　認知症ケアに携わる多職種協働のための研修事業については、医療も介護も生活支援の一部であることを十分に意識し、医療と介護等が相互の役割・機能を理解しながら、統合的なケアにつなげていくため、認知症ケアにおける多職種協働の重要性を修得する認知症多職種協働研修を実施する。

(オ)　認知症高齢者をはじめとする高齢者や若年性認知症の人の社会参加活動の体制整備事業として、認知症高齢者をはじめとする高齢者や若年性認知症の人が、地域において役割を担い、生きがいをもった生活を送れるよう、高齢者等の希望に応じ、これまでの経験や残された能力を活かして、農作業や商品の製造・販売、食堂の運営、その他の軽作業、地域活動等、社会参加活動を行う為の体制を整備する。

ア　維持管理費

イ　町が独自に個人に金銭給付(これに準ずるものを含む)を行う費用、又は個人負担を直接的に軽減する費用

ウ　介護保険サービスの一環として行われる社会参加活動に当てられる費用

エ　国からの補助金、交付金等を使用して行われる社会参加活動の取組に当てられる費用

オ　営利を目的とする活動に要する費用

ア　介護(予防)給付について真に必要な介護サービス以外の不要なサービスが提供されていないかの検証

イ　本事業の趣旨の徹底や良質な事業展開のために必要な情報の提供

ウ　介護サービス事業者間による連絡協議会の開催等により、利用者に適切なサービスを提供できる環境の整備を図るとともに、介護給付等(指定事業者による介護予防・生活支援サービス事業も含む。)に要する費用の適正化のための事業

エ　介護給付等(指定事業者による介護予防・生活支援サービス事業も含む。)に要する費用の適正化のための事業のうち、主要な適正化事業(厚生労働大臣が定める主要介護給付等費用適正化事業を定める件(平成20年厚生労働省告示第31号))は次のとおりとする。

(ア)　認定調査状況チェック

(イ)　ケアプランの点検

(ウ)　住宅改修等の点検

(エ)　医療情報との突合・縦覧点検

(オ)　介護給付費通知

オ　エの事業の他、以下の事業を実施することができる。

(ア)　給付実績を活用した分析・検証事業として、国保連合会で実施する審査支払いの結果から得られる給付実績を活用して、不適切な給付や事業者を発見し、適正なサービス提供と介護費用の効率化、事業者の指導育成を図るもの。

(イ)　介護サービス事業者等への適正化支援事業は、介護給付費の適正な執行が、受給者に対して真に必要とする過不足のないサービスを実施することを通して、受給者や地域からの事業者の信頼を高め、事業者自身の健全な発展を推進することが重要であることから、研修や説明会等を通じて事業者と適正化事業の目的を共有し、その実現に向けて協働して取り組むよう事業者や事業者団体に対して働きかけるもの。

ア　介護教室は、要介護被保険者の状態の維持・改善を目的とした適切な介護知識・技術の習得や、外部サービスの適切な利用方法の習得等を内容として開催する。

イ　認知症高齢者見守り事業は、地域における認知症高齢者の見守り体制の構築を目的とした、認知症に関する広報・啓発活動、徘徊高齢者を早期発見できる仕組みの構築・運用、認知症高齢者に関する知識のあるボランティア等による見守りのための訪問等を行う。

ウ　家族介護継続支援事業は、家族の身体的・精神的・経済的負担の軽減を目的とした次の事業とする。

(ア)　要介護被保険者を現に介護する者に対するヘルスチェックや健康相談の実施による疾病予防、病気の早期発見等を行うための事業

(イ)　介護から一時的に開放するための介護者相互の交流会等を開催するための事業

(ウ)　以下の要件のいずれも満たす要介護者を、現に介護している家族を慰労するための事業。

a　事業実施前1年の間において介護保険法第8条各項に定めるサービスを全く利用していない要介護者。ただし、地域の実情や家族の状況を踏まえ、福祉用具貸与、特定福祉用具販売又は住宅改修のみを利用する要介護者若しくは、事業実施前1年の間における介護保険法第8各項に定めるサービス(福祉用具貸与及び特定福祉用具販売を除く。)の利用日数が10日以内の要介護者のいずれかに該当する要介護者を現に養護している家族を対象とすることは差し支えないものとする。

b　要介護3以上の要介護者又は要介護2の者で、かつ、認定調査時の主治医意見書において認知症高齢者の日常自立度がⅡ以上の要介護者を現に介護している家族を対象とすることは差し支えないものとする。

ア　成年後見制度利用支援事業として、市町村申立て等に係る低所得の高齢者にかかる成年後見制度の申立てに要する経費や成年後見人等の報酬の助成等を行う。ただし、本事業は、市町村申立てに限らず、本人申立て、親族申立て等についても対象とする。

イ　福祉用具・住宅改修支援事業として、福祉用具・住宅改修に関する相談・情報提供・連絡調整等の実施、福祉用具・住宅改修に関する助言、住宅改修の支給の申請に係る必要な理由が分かる書類の作成及び必要な理由が分かる書類を作成した場合の経費の助成を行う。

ウ　認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業は、当該事業所において要介護者及び要支援2の認定を受けた者を受け入れ、家賃、食材料費及び光熱水費の費用負担が困難な低所得者に対し、利用者負担の軽減を行っている事業者を対象として助成を行う。

エ　認知症サポーター等養成事業は、認知症サポーター養成講座の企画・立案及び実施を行うキャラバン・メイトを養成するとともに、地域や職域において認知症の人と家族を支える認知症サポーターを養成する。具体的には、「認知症サポーター等養成事業の実施について」(平成18年7月12日老計発0712001号厚生労働省老健局計画課長通知)に基づき実施するものとする。

オ　重度のALS患者の入院におけるコミュニケーション支援事業として、患者の入院において入院前から支援を行っている等、当該ALS患者とのコミュニケーションについて熟知している支援者が、当該重度のALS患者の負担により、その入院中に付き添いながらコミュニケーション支援を行う。具体的には、「重度のALS患者の入院におけるコミュニケーションに係る支援に関する地域支援事業の取り扱いについて」(平成23年7月1日厚生労働省老健局振興課長通知)に基づき実施する。

カ　地域自立生活支援事業として、次の(ア)から(エ)までに掲げる高齢者の地域における自立した生活を継続させるための事業を実施する。

(ア)　高齢者の安心な住まいの確保に資する事業として、サービス付き高齢者向け住宅、多くの高齢者が居住する集合住宅等を対象に、日常生活上の生活相談・指導、安否確認、緊急時の対応や一時的な家事援助等を行う生活援助員を派遣し、関係機関・関係団体等による支援体制を構築する等、地域の実情に応じた、高齢者の安心な住まいを確保するための事業を行う。

(イ)　介護サービスの質の向上に資する事業として、地域で活躍している高齢者や民生委員等が、介護サービス利用者のための相談等に応じるボランティア(介護相談員)として、利用者の疑問や不満、不安の解消を図るとともに、サービス担当者と意見交換等(介護相談員派遣事業)を行う。

(ウ)　地域資源を活用したネットワーク形成に資する事業として、栄養改善が必要な高齢者(介護予防・日常生活支援総合事業において、配食の支援を受けているものを除く。)に対し、地域の社会福祉法人等が実施している配食の支援を活用し、高齢者の状況を定期的に把握するとともに、必要に応じ、地域包括支援センター等に報告する。

(エ)　家庭内の事故等への対応の体制整備に資する事業として、高齢者のいる世帯における家庭内の事故等による通報に随時(24時間・365日)に対応するための体制整備(電話を受け付け、適切なアセスメントを行う専門知識を有するオペレーターの配置等)を行う。

ア　介護予防教室や高齢者の介護予防に係る指導者の養成

イ　高齢者の生きがいや健康づくり

ウ　介護予防・社会参加を目的とした場づくり

エ　介護支援ボランティアポイント

オ　その他、介護予防の取組として実施することが適切なもの