栃木県市貝町
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トップくらしの情報各種証明・届出申請書ダウンロード(健康福祉課高齢介護係)
 
2015年4月21日 更新
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申請書ダウンロード(健康福祉課高齢介護係)
PDF形式の申請書です。
下記のリンクよりダウンロード出来ます。
PDFファイルはこちら
(kaigoninnteisiryoukaijirai-honnninnshinzoku.pdf: 71k)
郵送による返送をご希望の場合は返信用封筒(切手添付)を同封のうえ申請して下さい。(コピー代無料)
(kaigoninteijouhou-teikyouirai.pdf: 168k)
郵送による返送をご希望の場合は返信用封筒(切手添付)を同封のうえ申請して下さい。(コピー代無料)
(teosiguruma-sikyuusinsei.pdf: 62k)
町内在住の65歳以上の方で、歩行の際に杖等を使用する方に対し、手押し車購入の助成を行います。(上限5,000円まで、原則年度で1回限り)
購入前、事前に申請していただく必要があります。
(youkaigoninntei-sinnkikousin-sinseisho.pdf: 88k)
介護保険サービスを利用するときは、町が行う「要介護認定」を受けましょう。
こちらの申請書を役場健康福祉課(3番窓口)までご提出ください。
(youkaigoninntei-kubunnhennkou-sinnseisho.pdf: 87k)
(fukushiyougukounyuusinseisho.pdf: 136k)
購入費支給の対象は腰掛便座、特殊尿器、入浴補助具、簡易浴槽、移動用リフトのつり具部分の5種類です。
年間10万円が上限で、その1割または2割が自己負担となります。
(ininnjou.pdf: 53k)
申請者と受領者が異なる場合にはこちらの委任状もあわせてご提出ください。
(juutakukaishuuhi-sikyuusinnseiso.pdf: 102k)
生活環境を整えるための小規模な住宅改修に対して、要介護区分に関係なく上限20万円まで住宅改修費が支給されます。(自己負担1割または2割)
◎介護保険の対象となる工事
●手すりの取り付け
●段差や傾斜の解消
●滑りにくい床材・移動しやすい床材への変更
●開き戸から引き戸等への扉の取り替え、扉の撤去
●和式から様式への便器の取り替え
※事前の申請が必要になります。工事の前に保険給付の対象となるかどうかをケアマネージャー、健康福祉課の窓口までご相談ください。
(juutakukaishuu-shoudakusho.pdf: 46k)
申請者と住宅の所有者が異なる場合はこちらの承諾書をご提出ください。
(juutakukaishuu-riyuusho.pdf: 174k)
(kagomousitatesho.pdf: 117k)
過去に国民健康保険団体連合会に介護報酬の請求を行い、審査、支払いが終了している請求明細書の内容に誤りがあった場合、事業者は保険者へ介護給付費過誤申立書を提出し、請求の実績の取り下げを行ってください。
(kaigohokennhihokennsyasyoutousaikouhusinnseisyo.pdf: 73k)
被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担限度額認定証、負担割合証の再発行の際にご提出ください。
(kyotakusaabisukeikakusakuseiirai-hennkoutodokedesyo.pdf: 96k)
(yobou.pdf: 54k)
(kaigo.pdf: 55k)
ダウンロードファイルはこちら
(sinnseisyo.doc: 30k)
(jissekihoukoku.docx: 13k)
(jissekihoukokurei.docx: 15k)
(seikyuusyo.docx: 16k)
(yobou.xlsx: 14k)
(kaigo.xlsx: 14k)
本文終わり
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健康福祉課高齢介護係
〒321-3493 栃木県芳賀郡市貝町大字市塙1280番地
Tel: 0285-68-1113  Fax: 0285-68-4671
E-Mail: こちらから